Pflegeversicherung
ADL - Definition (Activities of daily Living) Punktesystem und Grundlage nach dem Sozialgesetzbuch XI
Anerkennung der Pflegestufe
Unter dem Begriff private Pflegeversicherung sind mehrere Varianten der Absicherung im Falle der Pflegebedürftigkeit zu verstehen.
Die gesetzliche Pflege-Pflichtversicherung oder Soziale Pflegeversicherung leistet, wenn kranke oder behinderte Menschen sich nicht mehr selbst versorgen können und dauerhaft auf Hilfe angewiesen sind.
Anhängig ist die Pflege-Pflichtversicherung bei den Krankenkassen als eigenständige Pflegekasse. Privat-Krankenversicherte müssen eine private Pflege-Pflichtversicherung abschließen, jedoch sind die Leistungen daraus identisch mit denen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung.
Leistungen sind beispielsweise Pflegesachleistungen bei der häuslichen Pflege, Pflegegeld oder Zahlungen zu pflegerischen Aufwendungen bei stationärer Pflege. Die gewährte Höhe richtet sich nach der Einstufung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK), und zwar Pflegestufe I, Pflegestufe II und Pflegestufe III.
Dagegen stehen die aufzubringenden Kosten im Pflegefall, die wesentlich höher sind als die Zuschüsse, so dass grundsätzlich mit einem privat zu tragenden Anteil zu rechnen ist, der mit dem pflegerischen Aufwand steigt. Im Bundesdurchschnitt liegen die Kosten eines Pflegeplatzes (entsprechend der Pflegestufe) bei ca. € 2.800,-- bis 3.300,--, so daß die Differenz daraus aus der eigenen Rente oder dem Vermögen zu bestreiten ist.
Die private Pflegeversicherung - Pflegerente - ist eine private Vorsorgefinanzierung für die aus heutiger Sicht entstehende Differenz im Falle der Pflegebedürftigkeit. Die Mindesthöhe der monatlichen Pflegerente beginnt bei € 250,--, so daß jeder seinen Bedarf bis zu einer monatlichen Pflegerente von € 3.000,-- ergänzen kann.
Ohne Karenz- oder Wartezeit erhält der Versicherte die von ihm vereinbarte Pflegerente sofort ohne Nachweis der Kosten, wenn die abgesicherte Pflegestufe oder die von der Versicherungsgesellschaft hinterlegten Pflegepunkte (ADL-Definition) vorliegen.
Das private Pflegetagegeld ist ein Angebot der privaten Krankenversicherungen, worüber eine Aufstockung der gesetzlichen Leistungen möglich ist. In Anspruch genommen werden kann das Pflegetagegeld nach Vorliegen der gesetzlichen Pflegestufe in der vereinbarten Höhe.
Dies bedeutet aber auch, dass eine eigene Finanzierung des Pflegeplatzes- und Heimplatzes nicht mehr möglich ist.
Die Pflicht zur Verwendung des eigenen Vermögens für die eigene Finanzierung der Pflegebedürftigkeit führt dazu, daß erst dann eine Kostenübernahmepflicht des Sozialamtes eintritt, wenn das Vermögen aufgebraucht ist.
Im zweiten Schritt wird die Offenlegung des Vermögens des Ehepartners verlangt und dessen Werte zur Deckung der Pflegekosten herangezogen, bis auf den Teil, der als Eigenbedarf akzeptiert wird.
Die Rückzahlungsforderung der vom Sozialamt geleisteten Beträge kann aufgrund der Übergangsvorschriften auch Kinder betreffen. Falls diese vermögenslos sind, gilt die Eintrittspflicht des Sozialamtes nur bis zu dem Zeitpunkt, wo wieder Vermögen vorhanden ist bzw. pfändbares Einkommen erzielt wird.
Die Pflegeversicherung, sowohl die gesetzliche mit ihren Sätzen für die Pflegekosten, als auch die private Pflegeversicherung für die Finanzierung der restlichen Pflegekosten, Pflegebedarf, Verpflegungs- und Heimunterbringungskosten, sind im Zusammenspiel die einzige Möglichkeit, hier dauerhaft eine Pflegevorsorge zu treffen, die nicht zu einer Eintrittspflicht des Sozialamtes führt und auch den Ehepartner und die Kinder auf lange Sicht entlastet.
Gerade wer sich aber rechtzeitig für eine der verschiedenen Wohnformen im Alter entscheidet und auch finanziellen Mittel dafür zur Verfügung hat, sollte sich rechtzeitig auch für eine Sicherung der gewählten Wohnalternative entscheiden.
Es wird immer mehr eine Form von Betreutes Wohnung - Seniorenwohngemeinschaften geben die in unterschiedlichen Strukturen und Wohnprojekten eine Möglichkeit für sich gefunden haben, nicht alleine sondern mit anderen Menschen, auch mit jüngeren, noch eine Gemeinschaft gefunden zu haben, die einfach nur jung hält.
Wenn Sie hierüber noch mehr erfahren möchten, rufen Sie uns bitte gerne an.
ADL-Definition (Activities of Daily Livings)
ADL - Definition (Activities of daily Living) Punktesystem und Grundlage nach dem Sozialgesetzbuch XI
Das Punktesystem wird von den privaten Versicherungsgesellschaften angewandt, wenn die Einstufung nach der ADL-Definition zu einer gerechteren Beurteilung führt.
Jedoch ist zu berücksichtigen, daß die Versicherungsgesellschaften bei der versicherten Pflegerente oder dem Pflegetagegeld leicht abweichende Bedingungen haben.
Die ADL -Definition der privaten Pflegerenten- und Pflegetagegeldversicherer weicht in seiner Definition und Bewertung für eine Einstufung von der gesetzlichen zum Teil ab und sichert hier eine schnelle und bessere finanzielle zusätzliche Eintrittspflicht zu.
Nach dem Punktesystem (ADL-Definition) ist für die Bestimmung der Pflegebedürftigkeit maßgebend, welche der nachfolgend aufgeführten Tätigkeiten nicht mehr ohne fremde Hilfe ausgeführt werden können.
Jeder Tätigkeit, die der Hilfe bedarf, wird ein Punkt zugeordnet.
- An- und Auskleiden
- Einnehmen von Mahlzeiten und Getränken
- Waschen
- Fortbewegen im Zimmer
- Aufstehen und Zu-Bett-Gehen
- Verrichten der Notdurft
Ebenso ist die Pflegebedürftigkeit infolge einer demenzbedingten Hirnleistungsstörung in erheblichem oder höherem Maße maßgeblich.
Sozialgesetzbuch XI:
Zur Einstufung in die Pflegestufen ist maßgeblich der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderliche Hilfeleistung bei der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) und hauswirtschaftlichen Versorgung braucht. Er muß wöchentlich im Tagesdurchschnitt:
bei Pflegestufe III mindestens fünf Stunden betragen hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen
bei Pflegestufe II mindestens drei Stunden betragen wobei auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen müssen
bei Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen, hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens 45 Minuten entfallen.
Die Hilfe bezieht sich im Bereich der
- Körperpflege auf das Waschen, Duschen, Baden, die Zahlpflege, das Kämmen, Rasieren, Darm- oder Blasenentleerung,
- Ernährung auf das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,
- Mobilität auf das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung
- hauswirtschaftlichen Versorgung auf das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche oder Kleidung oder das Beheizen.
Schwerstpflegebedürftigkeit (Pflegestufe III)
Sie liegt gemäß den Bedingungen bei der versicherten Person vor, wenn diese wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung eine gesetzliche Pflegestufe III nach der Definition des § 14 und § 15 Sozialgesetzbuch XI Stand 14. Juni 2007) hat:
Schwerpflegebedürftigkeit (Pflegestufe II)
Der versicherten Person liegt gemäß den Bedingungen vor, wenn diese wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung eine gesetzliche Pflegestufe II nach der Definition des § 14 und § 15 Sozialgesetzbuch XI Stand 14. Juni 2007) hat.
Erhebliche Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe I)
Der versicherten Person liegt gemäß den Bedingungen vor, wenn diese wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung eine gesetzliche Pflegestufe I nach der Definition des § 14 und § 15 Sozialgesetzbuch XI Stand 14. Juni 2007) hat.
Von dieser gesetzlichen Bewertung haben die privaten Versicherer für die Pflegerente und das Pflegetagegeld durch eine eigene Definition Abstand genommen.
Anerkennung der Pflegestufe
Anerkennung der Pflegestufe
Es ist bekannt, daß die Einstufung in die Pflegestufe I, Pflegestufe II und Pflegestufe III nach den gesetzlichen Regelungen der §§ 14, 15 SGB XI, Stand 24. April 2006 erfolgt.
Bei einer privaten Pflegeversicherung wird nach zwei Kriterien entschieden, nämlich nach der gesetzlichen Vorgabe und nach der ADL-Definition oder dem Punktesystem. Dies bedeutet, sollte kein Leistungsanspruch nach der Definition des Sozialgesetzbuches bestehen, gibt es die Möglichkeit der Überprüfung nach dem Punktesystem der Versicherungsgesellschaft.
Das Punktesystem wird von den Versicherungsgesellschaften in den verschiedenen Produkten der Pflegerente, Pflegeversicherung und Pflegetagegeld verschieden bewertet. Der Grund liegt in der unterschiedlichen Leistungsausrichtung der einzelnen Pflegeversicherungs-Sparte.